Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

CABEZA Y CUELLO:

NOMBRE:  Johanna Jimenez Perez                                          RAZA: metizo

EDAD: 16 años                                                                            ESTADO MATRIMONIAL: Soltera           

SEXO: Femenino                                                                         BIOTIPO: Leptosomatico

DIRECCION: Savaneta, carretera de Sosúa                           COMPLEXION: Flaca

SALA: 5                                                                                          RELIGION: Católica

CAMA: 38

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de cabeza (cefalea),  marreo, nauseas, fiebre.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 16 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos hace 3 semanas se encontraba bien en su residencia cuando empezó a sentir un leve dolor de cabeza debido a una masa localizada en la región parietal izquierda, acompañado de fiebre no termometrada. El paciente manejaba los síntomas con un ibuprofeno y tylenol que le recetó su madre. Un dolor de cabeza que evolucionó pocos días después de su aparición de forma más severa con presentación de otros síntomas como marreo, incapacidad para concentrarse. A nivel de los ojos, presenta congestión de la conjuntiva con dolor y trastornos visuales. Le refirieron al centro hospitalario Dr. Arturo Grullon donde le diagnosticaron un le ingresaron hace 10 días para una intervención quirúrgica en la cabeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

INFANCIA: hepatitis a los 8 años 

QUIRURGICO: negado

INMUNIZACION: todas las vacunas

ALERGICO: a la aspirina

TRANSFUCION: negado

TRAUMATICO: negado

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

TOXICOS:                                                                                                                                                                  

CAFÉ: 1 tasa al día                                                       

ALCOHOL: negado

DROGAS: negado

TIZANA:    negado

TABACO: negado

NO TOXICOS:

ALIMENTICIO: la paciente come de todo, no tiene preferencia.

SUEÑOS: duerme poco, 3 a 4 horas por dia

DEPORTES: beisbol

PASATIEMPO: televisión

HIGIENE: mucha

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICA

TELAQUIA: 11 años

PUBARQUIA: 11 años

MENARQUIA: 13 años

PRIMERA RELACION SEXUAL: 14 años

GESTACION: negado

PARTO: negado

CESAREA: negado

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

PADRE: aparentemente sano

MADRE: aparentemente sana

ABUELA: Hipertensión

ABUELO: Falleció de cáncer en la próstata

HERMANOS: Ninguno

La paciente no tiene ningún familiar que sea diabético ni asmático ni con deformaciones congénitas ni con cáncer.

REVISION POR SISTEMA

PERDIDA DE PESO

TEMPERATURA: fiebre

PIEL: palidez

OJOS: dolor y congestion conjuntival

NARIZ: no presenta ningún trastorno

GASTROINTESTINAL: mareo, nausea, anorexia.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Dolor en el pecho

SISTEMA RESPIRATORIO: Presenta tos seca sin expectoración

SIST. GENITOURINARIO: menstruación irregular

SISTEMA HEMATOLOGICO: normal

SISTEMA NERVIOSO: falta de concentración.

SIGNOS VITALES:

FREC. CARDIACA: 69 latidos por min

FREC.  RESPIRATORIA: 15 resp/min

PULSO: 99/min

PRESION ARTERIAL: 110/70 mmHg.

ESTATURA: 5 pies

TEMPERATURA: 38grados celcius

COMPLEXION: delgada

BIOTIPO: Leptosomatica

CABEZA

CUERO CABELLUDO Y CABELLO Normocefalica, con abundante cabello castaño bien tratado,bien implantado, ausencia de canicie. Presenta una masa en localizada en la región parietal izquierda. No presenta seborrea en el cuero cabelludo, solo se queja dolor a la palpación de la cabeza.

CEJAS: cejas simétricas, abundantes, ausencia de madarosis, ausencia de sinofridia.

PARPADOS: No presenta ptosis parpebral ni blefaritis.

OJOS: ojos simétricos e hipercrómicos, conjuntiva congestionada con pupilas fotoreactivas.

NARIZ: nariz perfilada, central sin perforación del tabique, ausencia de secreciones.

BOCA: boca normognosica, ausencia de queilitis angular, no presenta aftas bucales. Lengua con papilas bien distribuidas con la úvula bien centrada, con buena distribución de los dientes sin caries, mucosa bucal rosada sin inflamación.

OREJAS: orejas simétricas, forma de coliflor, pabellón auricular sin dolor, mucosa auditiva grisácea, sin secreción ni inflamación.

CUELLO: forma cilíndrica, sin regurgitación de la vena yugular, no presenta bocio, ausencia de pulso carotideo, ausencia de limitaciones en los movimientos. Tráquea movible, Sin nódulos, sin adenopatías, glándulas tiroides movibles a la palpación, ausencia de dolor.