Historia Clinica 2nd Parcial

HISTORIA CLINICA

NOMBRE:   XXX

APELLIDO :  XXX

RAZA:      Negra

EDAD:      10 años

SEXO:     Femenino

NACIONALIDAD:     Dominicana

DIRECCION:      La loma de Castaño

RELIGION:        Pencotista

TELEFONO:    809-225-1555

SALA:    Neumología

CAMA:     # 4

FECHA:   15-03-2011

HORA :  8h 30 mins AM

ESTADO CIVIL:    Soltera

MOTIVO DE CONSULTA

Tos con expectoración, dolor en el pecho, fiebre

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 10 años de edad con antecedentes patológicos mórbidos desconocidos, desde su niñez solía presentar manifestaciones clínicas relacionadas con enfermedades neumológicas como tos húmeda con expectoraciones, fiebre y dolor crónico en el pecho que le obligaron a ir a la consulta con mucha frecuencia. Estas manifestaciones, con el paso del tiempo se empeoraron en enero de este mismo año,  decidieron acudir a un centro de salud en Guayuvin donde por falta de recursos médicos no llegaron al diagnóstico final. Un  mes después, la paciente empezó a presentar otros síntomas como epigastralgia aguda sus familiares la llevaron en un centro salud privado en Casa Nueva donde le recetaron un fármaco cuyo nombre es desconocido. No obstante, al inicio del mes de marzo, la paciente siguió con la tos y se iba de mal a peor, sus familiares decidieron volver en el primer centro y la transfirieron al hospital de los niños doctor Arthur de Grullón donde le ingresaron hace dos días por neumopatologías. En el día de nuestra visita, observamos que la paciente tenía un edema generalizado (anasarca).  A la paciente, le indicaron algunos exámenes de laboratorios e imágenes para completar el diagnóstico final.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

INFANCIA: Eritemas papulosos en todo el cuerpo

ADULTEZ: Negado

MEDICAMENTOS:

HOSPITALIZACIONES:  4 veces

TRANSFUSIONES:  Negado

ALERGIA:  Negado

QUIRURGICOS: Negado

INMUNIZACIONES:  Todas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

TÓXICOS:

TABACO: Negado

ALCOHOL: Negado

CAFÉ: una tasa al día

TISANA: una taza de té de hoja de cereza

DROGAS: Negado

                NO TÓXICOS:

ALIMENTICIO: no come legumbres, carne

SUEÑO: 2 horas

DESPORTES:  Ninguno

PASATIEMPO:  Muñeca

HIGIENE: Poca

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

PADRE:  Aparentemente sano

MADRE:  Hipertensión

HERMANOS: 4 vivos y entre ellos 2 enfermos con sintomatologías parecidas

ABUELO: Muerto de cardiopatías

ABUELA: Viva con hipertensión.

DIABETES MELLITUS:Negado

TUBERCULOSIS: Negado

ASMA: Negado

CANCER: Negado

Malformaciones: Negado

REVISION POR SISTEMA:

PERDIDA DE PESO : la paciente perdió 5 Kgs ( 25-20) en dos semanas

TERMOMETRÍA CLÍNICA: fiebre

PIEL: palidez

OJOS: Sin dolor, sin alteraciones en la visión

NARIZ: no presenta ningún trastorno

GASTROINTESTINAL: epigastralgia, mareo, náusea, anorexia.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Dolor en el pecho

SISTEMA RESPIRATORIO: Presenta tos húmeda con expectoración

SISTEMA HEMATOLOGICO: normal

SISTEMA NERVIOSO: paciente consciente en tiempo, lugar y persona.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: edema de los miembros superiores e inferiores

SIGNOS VITALES :

FREC. CARDIACA: 98 latidos por min

FREC.  RESPIRATORIA: 15 resp/min

PULSO: 99/min

PRESION ARTERIAL: 90/70 mmHg.

ESTATURA: 120 centímetros

TEMPERATURA: 38.5 grados celcius

COMPLEXION: caquéxica

BIOTIPO: Leptosomatica

CABEZA

CUERO CABELLUDO Y CABELLO Normocefálica, con abundante cabello castaño con poca higiene y mal tratado, bien implantado, ausencia de canicie. No presenta seborrea en el cuero cabelludo.

CEJAS: cejas simétricas, abundantes, ausencia de madarosis, ausencia de sinofridia.

PARPADOS: No presenta ptosis parpebral ni blefaritis.

OJOS: ojos simétricos e hipercrómicos, conjuntiva congestionada con pupilas fotoreactivas.

NARIZ: nariz redonda, central sin perforación del tabique, ausencia de secreciones.

BOCA: boca normognósica, ausencia de queilitis angular, no presenta aftas bucales. Lengua con papilas bien distribuidas con la úvula bien centrada, con buena distribución de los dientes sin caries, mucosa bucal rosada sin inflamación.

OREJAS: orejas simétricas, forma de coliflor, pabellón auricular sin dolor, mucosa auditiva grisácea, sin secreción ni inflamación.

CUELLO: forma cilíndrica, sin regurgitación de la vena yugular, no presenta bocio, ausencia de pulso carotideo, ausencia de limitaciones en los movimientos. Tráquea movible, Sin nódulos, sin adenopatías, glándulas tiroides movibles a la palpación, ausencia de dolor.

EXAMEN DEL TORAX :

INSPECCION

Torax en pecho de paloma, simétrico con disminución en los movimientos respiratorios por las neumopatías. Red venosa no visible, sin cicatrices, sin inflamación, sin edema, sin empiema. Movimientos cardiacos visibles.

                                      

PALPACIÓN Y PERCUSIÓN

A la palpación del tórax, la paciente no presentó deformaciones óseas, pero sí, miositis, neuritis intercostal presentó también dolor e inflamación. El hemitórax izquierdo menos distendible que el derecho y también es menos elástico.

La paciente presentó una hiposonoridad, un pulmón mate más acentuado en el hemitoráx izquierdo en la región infraescapular izquierda. El frémito táctil menos perceptible en lado izquierdo. 

AUSCULTACIÓN

                En la auscultación de corazón, el paciente presentó arritmia, con taquicardia, presencia de    soplos sistólicos, ruidos pulmonares anormales (crepitantes), murmullo vesicular disminuido

EXAMEN DEL ABDOMEN

INSPECCIÓN

Abdomen distendido por acúmulo de líquido en la cavidad abominal (ascitis), sin estrías. No presentó arrañas vasculares, red venosa no visible con escaso tejido adiposo. No participa en la respiración (adinámico), cicatriz umbilical central sin hernias, piel deshidrata sin manchas.

AUSCULTACIÓN

El valor de los ruidos peristálticos se eleva a 10, porque el paciente tiene anorexia.

PALPACIÓN

Por la presencia de dolor y de líquido en la cavidad abdominal (ascitis), la palpación de los diferentes órganos del abdomen se ve dificulatada pero el hígado guarda un tamaño normal. 

PERCUSIÓN

La paciente presentó matidez en todas las regiones abdominales a la palpación por la presencia de líquido en la cavidad abdominal (ascitis).