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vendredi 18 février 2011

Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
CABEZA Y CUELLO:

NOMBRE:  Johanna Jimenez Perez                                          RAZA: metizo
EDAD: 16 años                                                                            ESTADO MATRIMONIAL: Soltera           
SEXO: Femenino                                                                         BIOTIPO: Leptosomatico
DIRECCION: Savaneta, carretera de Sosúa                           COMPLEXION: Flaca
SALA: 5                                                                                          RELIGION: Católica
CAMA: 38
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de cabeza (cefalea),  marreo, nauseas, fiebre.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 16 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos hace 3 semanas se encontraba bien en su residencia cuando empezó a sentir un leve dolor de cabeza debido a una masa localizada en la región parietal izquierda, acompañado de fiebre no termometrada. El paciente manejaba los síntomas con un ibuprofeno y tylenol que le recetó su madre. Un dolor de cabeza que evolucionó pocos días después de su aparición de forma más severa con presentación de otros síntomas como marreo, incapacidad para concentrarse. A nivel de los ojos, presenta congestión de la conjuntiva con dolor y trastornos visuales. Le refirieron al centro hospitalario Dr. Arturo Grullon donde le diagnosticaron un le ingresaron hace 10 días para una intervención quirúrgica en la cabeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
INFANCIA: hepatitis a los 8 años 
QUIRURGICO: negado
INMUNIZACION: todas las vacunas
ALERGICO: a la aspirina
TRANSFUCION: negado
TRAUMATICO: negado
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
TOXICOS:                                                                                                                                                                  

CAFÉ: 1 tasa al día                                                       
ALCOHOL: negado
DROGAS: negado
TIZANA:    negado
TABACO: negado

NO TOXICOS:

ALIMENTICIO: la paciente come de todo, no tiene preferencia.
SUEÑOS: duerme poco, 3 a 4 horas por dia
DEPORTES: beisbol
PASATIEMPO: televisión
HIGIENE: mucha
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICA
TELAQUIA: 11 años
PUBARQUIA: 11 años
MENARQUIA: 13 años
PRIMERA RELACION SEXUAL: 14 años
GESTACION: negado
PARTO: negado
CESAREA: negado

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

PADRE: aparentemente sano
MADRE: aparentemente sana
ABUELA: Hipertensión
ABUELO: Falleció de cáncer en la próstata
HERMANOS: Ninguno
La paciente no tiene ningún familiar que sea diabético ni asmático ni con deformaciones congénitas ni con cáncer.

REVISION POR SISTEMA

PERDIDA DE PESO
TEMPERATURA: fiebre
PIEL: palidez
OJOS: dolor y congestion conjuntival
NARIZ: no presenta ningún trastorno
GASTROINTESTINAL: mareo, nausea, anorexia.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Dolor en el pecho
SISTEMA RESPIRATORIO: Presenta tos seca sin expectoración
SIST. GENITOURINARIO: menstruación irregular
SISTEMA HEMATOLOGICO: normal
SISTEMA NERVIOSO: falta de concentración.

SIGNOS VITALES:

FREC. CARDIACA: 69 latidos por min
FREC.  RESPIRATORIA: 15 resp/min
PULSO: 99/min
PRESION ARTERIAL: 110/70 mmHg.
ESTATURA: 5 pies
TEMPERATURA: 38grados celcius
COMPLEXION: delgada
BIOTIPO: Leptosomatica



CABEZA

CUERO CABELLUDO Y CABELLO Normocefalica, con abundante cabello castaño bien tratado,bien implantado, ausencia de canicie. Presenta una masa en localizada en la región parietal izquierda. No presenta seborrea en el cuero cabelludo, solo se queja dolor a la palpación de la cabeza.
CEJAS: cejas simétricas, abundantes, ausencia de madarosis, ausencia de sinofridia.
PARPADOS: No presenta ptosis parpebral ni blefaritis.
OJOS: ojos simétricos e hipercrómicos, conjuntiva congestionada con pupilas fotoreactivas.
NARIZ: nariz perfilada, central sin perforación del tabique, ausencia de secreciones.
BOCA: boca normognosica, ausencia de queilitis angular, no presenta aftas bucales. Lengua con papilas bien distribuidas con la úvula bien centrada, con buena distribución de los dientes sin caries, mucosa bucal rosada sin inflamación.
OREJAS: orejas simétricas, forma de coliflor, pabellón auricular sin dolor, mucosa auditiva grisácea, sin secreción ni inflamación.
CUELLO: forma cilíndrica, sin regurgitación de la vena yugular, no presenta bocio, ausencia de pulso carotideo, ausencia de limitaciones en los movimientos. Tráquea movible, Sin nódulos, sin adenopatías, glándulas tiroides movibles a la palpación, ausencia de dolor.

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